Les pathologies et patients pris en charge en services de Soins Médicaux et de Réadaptation

Les services de soins médicaux et de réadaptation (SMR) s’adressent aux patients de tous âges, souffrant d’affections survenues à la suite d’un accident ou d’une maladie (y compris les maladies chroniques ou neurodégnératives). 

Pour être admis dans un service de SMR, le patient doit présenter un état stabilisé tant sur le plan psychique que somatique (absence d’un état critique).

Les pathologies les plus souvent rencontrées et suivies pour des Soins Médicaux et de Réadaptation peuvent inclure :

Les affections de l’appareil locomoteur de patients :

• Polytraumatismes,

• Traumatologie et pathologie dégénérative du rachis,

• Suites d’amputation et appareillage,

• Chirurgie du handicap locomoteur,

• Pathologies inflammatoires de l’appareil locomoteur,

• Pathologies ostéoarticulaires et monoarticulaires aux forts enjeux de récupération fonctionnelle (ligamentoplastie et arthroplastie) dans le cadre des procédures de mise sous accord préalable « soins de suite et de réadaptation » (MSAP SSR) telles que définies par l’Assurance Maladie ¹.

¹ https://www.ameli.fr/medecin/exercice-liberal/accord-prealable/accord-prealable-reeducation-ssr

Les affections du système nerveux de patients :

• AVC avec ou sans troubles cognitifs de moins de trois mois (phase subaiguë) ;

• AVC au-delà de 6 mois dans le cadre d’objectifs thérapeutiques définis ;

• Traumatismes crânio-encéphaliques moyens et graves ;

• Pathologies médullaires ;

• Affections démyélinisantes périphériques (polyradiculonévrite) et centrales (SEP.…) ;

• Pathologies neuromusculaires ;

• Maladie de Parkinson ;

• Paralysie cérébrale y compris polyhandicap ;

• Suite de chirurgie de handicap neurologique.

Les affections cardio-vasculaires de patients :

• Les pathologies ischémiques (post-syndrome coronarien aigu, après revascularisation coronaire médicale ou chirurgicale, syndrome coronarien chronique) ;

• L’insuffisance cardiaque, y compris avec des dispositifs implantables ;

• Les patients en suite de chirurgie cardio-vasculaire (valvulaire, aortique, congénitale, vasculaire) ;

• Les réparations valvulaires percutanées ;

• Les patients porteurs d'assistances ventriculaires ;

• Les patients en suite de transplantation cardiaque ;

• Les patients atteints d’artériopathie des membres inférieurs ;

• Les patients atteints de cardiomyopathies ;

• Les patients à risque cardiovasculaire selon l’échelle SCORE 2.

Les affections respiratoires des patients :

• Patients insuffisants respiratoires sévères chroniques : bronchopneumopathie chronique obstructive (BPCO) sévère et très sévère (stade 3 et 4), la BPCO modérée (stade II avec comorbidités), asthme non ou mal contrôlé ;

• Patients atteints d’un cancer broncho-pulmonaire en péri-opératoire ou au cours ou décours d’une radio et/ou chimiothérapie ;

• Patients en pré et post chirurgie thoracique ou en pré et post transplantation pulmonaire,

• Patients atteints de mucoviscidose,

• Patients présentant des complications respiratoires des affections neurologiques ou neuromusculaires, de l’obésité morbide, des syndromes de détresse respiratoire aiguë sévères et des maladies infectieuses dont la tuberculose ;

• Patients sous assistance respiratoire et/ou ventilés chroniques ;

• Patients avec un handicap respiratoire transitoire ou permanent ;

• Patients atteints présentant des symptômes prolongés à la suite d’un Covid-19 et nécessitant une réadaptation multidisciplinaire relevant d’un établissement SMR autorisé à la mention « pneumologie ».

Les affections des systèmes digestif, métabolique et endocrinien de patients :

• Les obésités sévères et/ou morbides ;

• Les dénutritions sévères ;

• Les patients avant ou après une intervention chirurgicale complexe ou une greffe ;

• Les sevrages complexes ou résidentiels ;

• Chez l’adulte, les complications de pathologies généralement en lien avec l’alcool (pancréatite aiguë, hépatite aiguë, cirrhose grave), ;

• Chez l’enfant, les maladies métaboliques congénitales ainsi que les malabsorptions et dysmotricités sévères pour les établissements autorisés aux mentions de la modalité « pédiatrie ».

Les affections onco-hématologiques :

Par exemple pour des patients en intercure de chimiothérapie dans le cadre d’un cancer.

Étant donné les conséquences lésionnelles et thérapeutiques du cancer, la réadaptation, la surveillance, les soins médicaux et la démarche palliative peuvent être proposés aux différents stades évolutifs des patients atteints de cancer pour faire face notamment :

• Aux déficiences neuromotrices, sensitives, sensorielles, articulaires, musculaires, cutanées, cardio-vasculaires liées au traitement du cancer ou à l’alitement ;

• Aux troubles fonctionnels (phonation, déglutition, vésicosphinctériens et anorectaux, cognitifs...) ;

• Aux limitations d’activité ou de participation sociale et professionnelle.

Les affections liées aux conduites addictives de patients :

• Présentant un mésusage d’alcool mais aussi de cannabis ou d’opiacés ou présentant une dépendance, compliquée de troubles cognitifs modérés à sévères et susceptibles de régresser moyennant un arrêt de la consommation (ou une substitution) et une prise en charge adaptée ;

• Pouvant nécessiter une réadaptation complexe et intensive - c’est-à-dire pluridisciplinaire d’au moins trois heures par jour. La durée est systématiquement adaptée à l’état de santé du patient ;

• Pouvant présenter au premier plan des troubles des fonctions cognitives ;

• Pouvant présenter des troubles psychologiques ou psychiatriques stabilisés, compatibles avec le fonctionnement d’un établissement SMR et ne relevant pas d’une hospitalisation dans une structure de santé mentale.

Les affections des personnes âgées polypathologiques, dépendantes ou à risque de dépendance :

La complexité de l’état de santé de ces patients se caractérise par une grande fragilité, une polypathologie active avec des risques particuliers de décompensation, une dépendance physique et/ou des troubles cognitifs, et des problèmes d’ordre psychosociaux.

Selon son projet médical et l’autorisation d’activité qui lui a été délivrée par l’Agence Régionale de Santé, chaque clinique de Soins Médicaux et de Réadaptation pourra prendre en charge tout ou partie de ces affections.

Les modalités d’admission et de prise en charge d’un patient dans une clinique de SMR

Les critères d’admission d’un patient dans une clinique de soins médicaux et de réadaptation (SMR) sont les suivants :

• Etat somatique et psychique du patient stabilisé

• Pertinence au regard des possibilités de prises en charge de l’établissement (mentions, projets médicaux, locaux, ...) : déterminer si le patient est un candidat approprié pour la réadaptation et si l’établissement de SMR sélectionné est en capacité de proposer un plan de traitement adapté à ses besoins

• Réalisation d’une fiche de préadmission médicale mentionnant la décision d’orientation et les objectifs thérapeutiques du séjour.

Le processus d'admission commence par la prescription d’un médecin, qu'il s'agisse du médecin traitant du patient, si l’admission se fait directement depuis le domicile du patient, d'un médecin spécialiste ou d'un médecin hospitalier.

Il est recommandé de contacter directement la clinique ou l'établissement pour obtenir des informations spécifiques sur leur processus d'admission et les documents à fournir.

Une fois la prescription médicale et la demande d’admission reçus, l’équipe médicale de la clinique SMR, réunie en commission d’admission, effectue une évaluation préliminaire de la condition du patient qui peut inclure une revue des antécédents médicaux, des rapports médicaux et des évaluations initiales pour déterminer si le patient peut bénéficier de services de réadaptation et si l’établissement est en mesure, au regard de son projet médical, de répondre à ses besoins.

Une fois le patient admis dans une unité de SMR, une évaluation clinique globale et pluridisciplinaire approfondie est réalisée pour comprendre les besoins spécifiques du patient, déterminer avec lui les objectifs de son hospitalisation.

Sur la base de cette évaluation clinique, un projet thérapeutique individualisé est élaboré. Ce plan peut inclure notamment des détails sur les thérapies nécessaires, la fréquence des séances de réadaptation, les objectifs à atteindre et les professionnels de santé impliqués.

Ce projet thérapeutique est évolutif ; il est adapté tout au long du séjour du patient, en fonction de sa situation clinique.